今年6月底前，河南啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制

門診費(fèi)用將納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍

3月1日，記者從省醫(yī)保局獲悉，為提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我省出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，2022年6月底前，河南將全面啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

《意見》明確規(guī)定，今后，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要確保2022年4月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施。

據(jù)介紹，在此之前，職工醫(yī)保參保人員前往定點(diǎn)醫(yī)院門診看病就醫(yī)，無論診療費(fèi)用或是買藥費(fèi)用，繳費(fèi)時(shí)可以持醫(yī)保卡刷本人醫(yī)保賬戶中個(gè)人賬戶的余額，但并不享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，而在新政落地后，意味著參保人員在醫(yī)院門診看病也能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇了，這將給參保人員日常就醫(yī)帶來實(shí)惠，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

新政惠及1352萬職工醫(yī)保參保人員

哪些病種可以納入門診統(tǒng)籌支付范圍？新政規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病 (統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

統(tǒng)計(jì)顯示，截至2021年底，河南省職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬人。新政涉及廣大參保人員切身利益，我省明確要求，各地要堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接，健全門診保障機(jī)制和完善個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

符合政策門診費(fèi)用每次至少能報(bào)50%

今后，職工門診看病能報(bào)銷多少？結(jié)合我省實(shí)際，新政規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

政策明確：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%。

新政對(duì)特殊人群有適當(dāng)傾斜，其中，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力確定。

定點(diǎn)零售藥店“達(dá)標(biāo)”可納入門診保障范圍

《意見》規(guī)定，今后，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

同時(shí)，我省還將探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女合理醫(yī)療費(fèi)用

據(jù)介紹，新政實(shí)施后，參保人員個(gè)人賬戶的使用范圍有所調(diào)整，也是一項(xiàng)惠民福利。

新政規(guī)定，個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

單位繳納的醫(yī)保費(fèi)將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金

關(guān)于職工個(gè)人賬戶計(jì)入方式改革，《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實(shí)施。改革后，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

全省門診慢特病統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

《意見》要求，今后，我省將逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，加強(qiáng)與住院費(fèi)用支付政策的銜接，結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。

此外，我省還將健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

保障新政落地實(shí)施，離不開醫(yī)保基金的良性運(yùn)作。我省明確要求，新政實(shí)施后，全省要加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行。

《意見》要求，要建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

此外，我省將加快全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。(記者 王紅 李娜)