新華社北京2月15日電 題：權(quán)威專家解讀職工醫(yī)保改革熱點(diǎn)

新華社“新華視點(diǎn)”記者

近期，廣東、湖北、四川等省份實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報(bào)銷參保人普通門診費(fèi)用，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。圍繞公眾關(guān)心的焦點(diǎn)問題，“新華視點(diǎn)”記者采訪了權(quán)威專家和業(yè)內(nèi)人士。

福建省三明市第一醫(yī)院的醫(yī)保辦工作人員（右）向前來咨詢藥品報(bào)銷問題的居民講解相關(guān)政策（2020年11月18日攝）。新華社記者 姜克紅 攝

焦點(diǎn)一：個(gè)人賬戶的“錢”少了會影響醫(yī)保待遇嗎？

隨著多地政策落地，不少參保人發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔(dān)心會影響個(gè)人醫(yī)保待遇。

據(jù)了解，近期多地出臺的醫(yī)保改革方案有共同點(diǎn)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費(fèi)劃入的部分不再劃入，被納入統(tǒng)籌基金；對退休人員而言，個(gè)人賬戶計(jì)入從過去的與本人養(yǎng)老金掛鉤，過渡到定額劃入，定額標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年人均養(yǎng)老金掛鉤。

單從賬面上看，個(gè)人賬戶新計(jì)入的“錢”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒了？會影響個(gè)人醫(yī)保待遇嗎？

“醫(yī)保個(gè)人賬戶上的‘錢’減少，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震說，個(gè)人賬戶減少的“錢”將轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔(dān)以往個(gè)人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費(fèi)用，且個(gè)人賬戶之前的累計(jì)結(jié)存仍歸個(gè)人使用，實(shí)現(xiàn)保障“增量”。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。這也就是說，改革后，以前不能報(bào)銷的普通門診費(fèi)用可以報(bào)銷了。

以武漢市退休參保職工周某為例。其年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當(dāng)?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報(bào)銷。改革后，他的個(gè)人賬戶年劃入調(diào)整為996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費(fèi)用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個(gè)人賬戶當(dāng)年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

焦點(diǎn)二：改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒錢了嗎？

有質(zhì)疑聲認(rèn)為，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒錢了，要用個(gè)人賬戶“補(bǔ)窟窿”。對此，專家表示，這是由于對我國醫(yī)?；鹗罩闆r不清楚而產(chǎn)生的誤解。

數(shù)據(jù)顯示，2021年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是說，統(tǒng)籌基金不僅收支平衡，而且略有結(jié)余，所以“統(tǒng)籌基金沒錢了”并不成立。

既然如此，有公眾疑惑，為何把個(gè)人賬戶的“錢”轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金，用于門診共濟(jì)保障，讓別人花自己的“錢”？

“醫(yī)療保險(xiǎn)歸根到底是一種社會保險(xiǎn)，這就意味著它具有互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的性質(zhì)。”王震說，參保人年輕時(shí)得病少，到年老時(shí)容易生病，看病吃藥僅依靠個(gè)人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實(shí)現(xiàn)用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險(xiǎn)，更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求。

王震說，調(diào)整個(gè)人賬戶是調(diào)減當(dāng)期計(jì)入，沒有動個(gè)人的歷史結(jié)存。要認(rèn)識到，無論是個(gè)人賬戶還是統(tǒng)籌基金，都屬于已經(jīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，是用于解決公眾防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

改革前，個(gè)人賬戶無法給別人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現(xiàn)了過度沉淀、共濟(jì)性不夠、欺詐騙保等弊端。

“在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的框架下，優(yōu)化門診保障待遇是結(jié)構(gòu)性調(diào)整。”國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高門診保障水平。

焦點(diǎn)三：個(gè)人賬戶改革對老年人有什么影響？

有一些老年人看到改革后個(gè)人賬戶“錢”少了，擔(dān)心看病吃藥使用受限。

指導(dǎo)意見明確，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。

以呼和浩特市為例，在開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員門診支付比例提高，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原辦法的基礎(chǔ)上提高5%，同時(shí)進(jìn)一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。

此外，在普通門診保障健全之前，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機(jī)制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費(fèi)用。近期，一些地方適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎(chǔ)上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。

通過對多地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案的對比，還可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同點(diǎn)——個(gè)人賬戶使用范圍拓寬，使用主體從個(gè)人擴(kuò)寬到配偶、父母、子女等，對象范圍從藥品支付到醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。這對老年人來說更是個(gè)利好。

顧雪非表示，改革后，參保人可以把個(gè)人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內(nèi)部“小共濟(jì)”，提高家庭應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力。

焦點(diǎn)四：如何提高百姓對改革的獲得感？

隨著各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現(xiàn)在為了報(bào)銷還要跑到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號；門診統(tǒng)籌報(bào)銷設(shè)置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報(bào)銷等。

“參保人對改革感受最為直觀。”顧雪非說，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾，需要充分考慮對老百姓、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方的影響，多方共同發(fā)力，方便老百姓就醫(yī)購藥。

根據(jù)相關(guān)部署，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革將通過3年完成。目前，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)公布職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革、門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則，但各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌力度等情況存在差異，相應(yīng)的改革策略與舉措不盡相同。

受訪專家與業(yè)內(nèi)人士建議，要切實(shí)回應(yīng)群眾提出的合理訴求，在提高醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和可及性、加強(qiáng)政策解讀等方面著手，切實(shí)破解群眾求醫(yī)問藥難題。

“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震說，改革政策效益的顯現(xiàn)也需要時(shí)間，要同步推進(jìn)協(xié)同配套服務(wù)，如合理調(diào)整門診報(bào)銷的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍等。

不少地區(qū)采取分步調(diào)整，促進(jìn)政策平穩(wěn)過渡。也有一些地區(qū)降低門診報(bào)銷起付線、提高報(bào)銷限額等，如廣州在門診報(bào)銷由月度限額調(diào)整為年度限額的基礎(chǔ)上，提高了報(bào)銷金額；北京不再設(shè)置醫(yī)保門診最高支付限額。

記者了解到，截至發(fā)稿時(shí)，一些地方已進(jìn)一步優(yōu)化有關(guān)配套措施。武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告，在前期已經(jīng)公布的1000多家零售藥店試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將第三批4065家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍。（記者彭韻佳、鄧楠、鄧瑞璇、董小紅、黃筱）