近日，關于國家發改委將放開藥價管制的消息，引起了輿論圍觀。有消息稱，國家發改委已向各省物價部門下發征求意見稿，討論全面放開藥品價格，實施醫保支付價。藥品作為一種特殊商品，該不該放開價格管制？如果放開，需要哪些配套措施？本期我們邀請相關領域專家說說關于“藥價放開”的那些事兒。

    國家衛生計生委衛生發展研究中心 傅鴻鵬

    各國均有相應干預

    藥品價格是一個寬泛的概念，從生產、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價、批發價、零售價、支付價的不同。按照定價主體，則有政府定價、醫保定價、集中采購等不同形式。按照價格測算方法，則有成本加成定價、品牌溢價、國內/國際參考定價、流通環節差率（額）控制、按療效定價、按績效定價等不同方法。宏觀層面還有產業增長率控制、企業利潤率控制、藥費總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動、信息不透明等特點，為有效促進人民健康并維護產業發展，在發揮市場作用的同時，各國政府或公共部門均不同程度對其實施干預。

    綜合世界各國和地區藥價形成機制，政府或公共部門價格干預重點，是報銷目錄內的藥品和專利藥。按藥品價格形成流程，干預措施包括：

    1.以住院用藥為基準設置藥價體系。在歐、美、東南亞等絕大多數國家，醫院主要提供住院服務，極少提供藥品零售，醫院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對醫院實施總額預算、按病種或混合支付方式，醫院用藥只有采購和使用環節，不再對患者銷售，使得醫院和藥品企業成為博弈雙方。在此基礎上由政府衛生或社保等公共部門主導集中采購，以招投標或談判議價方式控制藥價。并且在集中招標后，允許醫療機構進貨時進一步利用自身優勢獲得折扣、返利或贈藥，但折扣和返利要納入統一管理。醫院壓縮藥品開支后，可以在原預算范圍內提供更多服務，提高自身績效水平以滿足政府要求。據歐盟委員會調查，歐盟國家普遍把住院用藥價格作為全社會藥價水平的控制基準，在此基礎上設定院外系統用藥的價格。

    2.對院外用藥系統實施較為全面的價格干預。一類方法是直接制定藥品生產和流通環節價格。主要通過價格談判或企業申請、政府核定的形式對出廠或零售環節定價，具體方法包括成本測算、國內外參考等。同時運用批發加成率和零售加成率等方法制定流通環節利潤率，固化流通環節的利潤空間。另一類方法是制定保障資金對藥品的支付標準。主要通過同類藥品相互參考、療效和經濟性評價等方法，確定政府或保障基金對藥品的支付水平，既促進了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價格。不同國家對上述價格控制措施的應用不盡相同，對報銷藥品制定支付價、控制流通差率、設定出廠價或零售價上限等方法的使用都非常廣泛。相當一部分國家在制定支付價的同時也制定藥品最高限價，理由是最高限價旨在促進全社會資源的合理分配。

    3.控制醫藥行業或企業利潤水平。如英國，對專利藥企業依據價格管理協議開展，由政府與醫藥行業協會談判，確定企業利潤水平。法國則與醫藥行業協會和制藥企業分別談判。澳大利亞藥品福利計劃在審批部分費用難以控制的創新藥物時，會制定全國支付總額，超出部分由藥品企業承擔。德國、羅馬尼亞等也有類似做法。

    干預主體一般是衛生或社保部門

    主要有四環節

    四環節包括政府制定價格、集中采購形成定價、控制醫療機構加成率和醫療機構執行采購議價。非醫保目錄藥品采取市場定價，即自由定價方法，醫療機構自主采購方式形成最終價格。

    政府制定價格。對列入國家基本醫療保險藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產、經營特征的藥品，實行政府定價或者政府指導價。政府指導價也稱最高零售價，在此之下，生產、批發環節價格，由市場交易形成。

    集中采購形成價格。醫療機構使用的藥品需要通過省級集中采購獲得，招投標是集中采購的主要形式，集中采購所形成的價格被簡稱為招標價。

    控制醫藥藥品銷售加成率。規定二級以上醫院按進價加成15%銷售藥品，由省級物價部門核定執行。新醫改后，對基層醫療衛生機構銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對高價藥品下調加成率。

    醫療機構采購。部分醫院在進貨時和醫藥企業進一步談判壓低價格。但由于加成率控制，醫院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價格信息通常處于保密狀態。

    尚未形成系統有效的藥價機制

    以藥補醫機制直接影響藥價。藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫療服務補償機制的影響。在以藥補醫機制下，我國藥品價格構成要素比其他國家均多了一個組成部分。

    價格形成機制存在內在沖突。集中采購環節可以起到抑制藥品價格的作用，但醫院加成率控制卻起到推高價格的作用，兩者內在沖突。醫療機構采購環節同樣受以藥補醫機制影響，缺乏控價動力。

    未發揮醫保支付的間接調控作用。目前三類保障制度對不同藥品均實施等比例報銷，難以區分政府保基本和患者個體需求兩種類型的藥品需求。

    市場不健全制約定價方法的應用。我國藥品質量差異大，一方面導致社會平均成本測算困難，另一方面導致市場競爭機制失靈。結果是“最高零售價”過高或過低，所核定價格也不符合按社會平均或先進成本定價的原則，集中采購競價中時常出現逆淘汰現象。

    對專利藥缺乏有效控制機制。招標是市場機制發揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場機制下的方法對這類產品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實現專利藥價格或費用控制目標。

    此外，我國對國際參考、經濟性評價、企業利潤率控制等成熟方法未能使用。總體上尚未形成系統有效的藥品價格機制，天價藥品屢屢出現。

    衛生、醫保、藥監等應多方參與

    一般而言，實施藥品價格干預的主體是廣義的衛生行政部門或社會保障部門。充分發揮市場機制作用的同時，衛生、醫保、藥監等部門應共同參與藥品市場的建設和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。

    1.理順醫療技術服務價格，從源頭破除以藥補醫機制。以藥補醫根源在于對醫療技術服務按低于成本定價。以物價部門開展價格改革為契機，理順醫療技術服務價格。

    但也必須看到，在壓力傳導過程中，最弱勢的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當改革延伸到公立醫院，所需資源總量幾何級增長之后，必須結合技術服務價格調整和支付方式改革，同步推進才能有效控制藥品價格和費用水平。物價部門應繼續放開診療、護理、床位等項目的價格，通過制定相對合理的技術服務價格，為支付方式改革提供定量測算依據。

    2.取消醫院藥品加價率管制政策，推進醫院住院與門診系統分離。市場機制發揮作用的前提是信息對稱和市場結構的完善。從促進信息對稱上，要從嚴審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數量，加快仿制藥一致性評價進程，保持藥品質量均一性和價格可比性，促進良性競爭。加強藥品價格信息系統的建設，把國內外藥品價格及時公布。

    從市場結構上，短期內看應設置醫事和藥事服務費，取消醫院藥品加價率管制政策。要認識到，醫院從藥品獲得部分返利與破除以藥補醫機制并不沖突，核心在于：返利的規模不應成為醫院補償的主渠道；對返利的處理和使用應陽光公開，納入預算或統一管理，而不是進入個人口袋；對醫院的支付方式和績效考核上，獲得返利應有助于提高醫院績效。長期看應推進醫院住院與門診系統的分離，徹底改變醫院同時是零售終端的雙重身份。

    3.對壟斷性藥品，必須采取價格管制。用政府干預矯正壟斷性產品市場失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護形成，各國政府允許其以較高價格水平銷售的同時，均直接或間接進行干預，包括制定報銷參考價、制定最高售價等方法。取消醫保范圍內專利藥最高限價后，應有類似管制措施。此外，對于價格過高或長期居高不下的藥品，應允許從其他價格相對較低國家平行進口，對關系公共健康的藥品應考慮強制許可。

    4.實施藥品價格分類管制。參考國際經驗，對非處方藥、非報銷藥品通常在生產環節自由定價，流通環節實行差率控制。對市場競爭充分藥品，設置支付指導價。除專利藥外，生產企業較少的品種，也需施加一定管制。

    5.開展藥品經濟性評價。按經濟性評價結果，為不同藥品設定相對合理的支付價或最高限價。對新藥或治療結果不穩定的藥品，可探索按績效付費或藥費總額控制的方法。

    6.醫保支付價尚需配套措施。在以藥補醫機制未能破除、醫院績效和醫生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫生誘導需求、推高藥價和費用的風險。尤其隨著互聯網售藥等政策出臺，誘導門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現象極有可能出現。

    爭論

    藥價管制對控藥費基本沒用

    中國社會科學院 朱恒鵬 余 暉

    許多歐洲國家都實施藥品價格管制，包括凍結價格、成本定價、利潤定價及國外藥價參考定價等。然而這些管制效果的實證研究表明，管制藥價并不能有效控制藥品費用，如何誘導醫生及患者合理用藥是控制藥品費用的關鍵。比如曾有研究表明，由于嚴格管制，法國的平均藥價是整個歐洲最低的，但藥品高消耗量導致其藥品費用占醫療費用比例達17%，遠高于英國10%的水平，也超過藥品自由定價的美國12.4%的水平。

    藥品費用增長可以分解為三項：1.藥品價格的上漲。2.藥品使用數量的增長。3.藥品品種組合改變導致的藥費增長。其中，所謂藥品品種組合的改變，是指用高價藥（往往是新藥）代替低價藥（往往是傳統普藥）。大量文獻表明，導致藥品費用增長的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價上漲。比如，1994年~2000年間，美國藥品費用平均年增長率為12.9%，其中藥價上漲因素僅占2.7%，其余10.2%是來自藥品使用量增加和藥品使用品種的改變。

    總體說來，采取較多藥價管制措施的國家（如法國、西班牙及日本），其藥品費用的增長率并不低于那些較少采取藥價管制措施的國家(如瑞士、英國及美國)。且藥價管制不但沒有起到控制藥品費用的目的，往往還會扭曲醫藥行業的資源配置和醫藥企業的生產經營行為。中國的藥價管制實踐也證實了這一研究結論。近10年來，國家發改委多達20多次覆蓋數千種藥品的降價行動，并沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創新藥品。

    誠然，在發達國家中也只有美國允許藥品自由定價。美國醫療費用很高，但主要是美國醫護人員的收入很高，而美國醫療體系的藥費開支并不高。在美國，便宜的仿制藥使用面很廣，醫生們開藥并不偏好“創新藥”、“高價藥”，因為美國的醫療機構并沒有“以藥養醫”。（摘編自《一個獨立智庫筆下的新醫改》）